Stoffwechsel

Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Übergewicht und Adipositas

Diabetes mellitus

Diabetes [mellitus] („honigsüßer Durchfluss“, Zuckerkrankheit): Chronische Störung des Blutzuckerstoffwechsels mit eingeschränkter Aufnahme der Körperzellen von Zucker (Glukose) aus dem Blut, wodurch es zu einer Erhöhung des Blutzuckerspiegels (Überzuckerung, Hyperglykämie) kommt.

Die Zahl der Diabetiker steigt weltweit stark an, in Deutschland sind derzeit ~ 7 % der Bevölkerung betroffen, knapp 90 % von ihnen leiden an Typ-2-Diabetes. Er ist eine schwere Erkrankung, da neben akuten Komplikationen viele Langzeitschäden wie Nerven-, Nieren- und Augenschäden, aber auch Herzinfarkt oder Schlaganfall drohen, die Lebenserwartung ist entsprechend verkürzt.

Neben den im Folgenden besprochenen primären Diabetes-Formen gibt es auch sekundäre Diabetes-Formen, bei denen der Diabetes Folge einer Schwangerschaft (Schwangerschaftsdiabetes), einer Erkrankung oder einer Langzeittherapie mit diabetogenen Medikamenten (Medikamente, die Diabetes auslösen können) ist, wie z. B. im Fall des Kortisons der Steroid-Diabetes. In aller Regel verschwindet der Diabetes wieder, wenn die zugrunde liegende Erkrankung behandelt oder das Medikament abgesetzt wird (falls dies möglich ist) – bzw. nach der Schwangerschaft. Eine beschwerdefreie (latente) Glukosetoleranzstörung bleibt aber bei allen sekundären Diabetes-Formen bestehen, so dass z. B. Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes ein Risiko von ~ 45 % haben, zehn Jahre nach der Entbindung an einem manifesten Diabetes zu erkranken. Falls eine Langzeittherapie z. B. mit Kortison unumgänglich ist, werden die Beschwerden des Steroid-Diabetes wie die des Typ-2-Diabetes behandelt.

Typ-1-Diabetes (juveniler Diabetes mellitus, Insulin-abhängiger Diabetes, IDDM): Autoimmunerkrankung, bei der es infolge einer Fehlsteuerung des Immunsystems zu einer meist rasch fortschreitenden Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen der Bauchspeicheldrüse kommt. Dadurch ist die Bauchspeicheldrüse nicht mehr in der Lage, Insulin zu produzieren (absoluter Insulinmangel), was einen stark erhöhten Blutzuckerspiegel zur Folge hat. Um das fehlende körpereigene Insulin zu ersetzen, müssen Typ-1-Diabetiker lebenslang Insulin spritzen (Insulinabhängigkeit). Die Erkrankung beginnt vor dem 40. Lebensjahr, meist schon im Kindes- und Jugendalter. Auslöser ist häufig eine Stresssituation wie z. B. eine schwere Infektion oder Operation. Die Veranlagung zum Typ-1-Diabetes ist erblich bedingt, die entsprechenden Gene sind bereits identifiziert.

Typ-1-Diabetes ist nicht heilbar, aber nach intensiver Schulung und unter regelmäßigen Selbstkontrollen kann ein weitgehend normales Leben geführt werden; Spätschäden am Gefäßsystem lassen sich nur hinausschieben, nicht aber verhindern. Haupttodesursache sind Nierenschäden durch chronisches Nierenversagen.

Typ-2-Diabetes (Erwachsenen-, Altersdiabetes, nicht-Insulin-abhängiger Diabetes, NIDDM): Verminderte Insulinempfindlichkeit, also Insulinresistenz des Körpers in Kombination mit einer eingeschränkten bzw. zeitlich verzögerten Insulinproduktion, wodurch es zu einem relativen Insulinmangel kommt. Dieser realtive Insulinmangel geht langfristig in einen absoluten, d.h. vollständigen Insulinmangel über mit entsprechender Insulinabhängigkeit (der Notwendigkeit also, Insulin zu spritzen). Ursächlich für den Typ-2-Diabetes ist ein Zusammenspiel von erblichen Veranlagungen und ungünstigen Umweltfaktoren, die ein viel größeres Gewicht haben als beim Typ-1-Diabetes. Unter ihnen sind Übergewicht und Bewegungsmangel die wichtigsten und nach Einschätzung der Wissenschaft zu 90 % verantwortlich für die Entstehung des Typ-2-Diabetes.

Auch der Typ-2-Diabetes ist nicht heilbar, auftretende Spätschäden können aber hinauszögert werden. Früher trat Typ-2-Diabetes fast ausschließlich bei über 50-Jährigen auf. Heutzutage bilden die Älteren weiterhin den Hauptanteil der Betroffenen (fast 20 % der über 70-Jährigen sind Typ-2-Diabetiker). Jedoch erkranken auch zunehmend jüngere Menschen und selbst Kinder aufgrund von Überernährung und Bewegungsmangel.

Eine aktuelle Studie legt nahe, dass auch einige Mutationen des so genannten MT-Gens, die sich auf das Hormon Melatonin auswirken, das Diabetes-Risiko erhöht. Melatonin wird vom Körper bei Dunkelheit freigesetzt und steuert unseren Schlaf-Wach-Rhythmus. Gleichfalls reguliert es das Insulin in unserem Körper. Jene Mutationen verhindern, dass das Melatonin an die Zellen binden und zur Insulinregulation beitragen kann. MT2-Mutation sind zwar selten, sollten aber trotzdem nicht ausgeschlossen werden.

Leitbeschwerden

Typ-1-Diabetes.

• Großer Durst verbunden mit häufigen Toilettengängen
• Sehstörungen, Trockenheit von Haut und Zunge
• Wachstumsstörung und Bettnässen bei Kindern
• Gewichtsverlust
• Abgeschlagenheit
• Druckgefühl im Kopf

Typ-2-Diabetes.

Lange Zeit beschwerdefrei, allenfalls Allgemeinbeschwerden wie

• Anfälligkeit für Infektionen, v. a. für Blasenentzündungen sowie Hautinfektionen mit Bakterien und/oder Pilzen
• (Starker) Juckreiz ohne sichtbare Hautveränderung
• Zyklusstörungen, Ausbleiben der Regel, verminderte Fruchtbarkeit bei Frauen, Erektionsstörungen bei Männern

Stoffwechselentgleisung. Bei Stoffwechselentgleisung (Typ-1- und Typ-2-Diabetes gleichermaßen):

• Bei völlig überhöhtem Blutzuckerspiegel: Übelkeit und Bauchschmerzen, Bewusstseinsstörungen oft mit obstartigem Azetongeruch der Atmung.
• Bei stark erniedrigtem Blutzuckerspiegel, z.B. durch überdosierte Einnahme blutzuckersenkender Medikamente: Heißhunger, v.a. nach Zucker, Unruhe, Kaltschweißigkeit und schneller Herzschlag.

Wann zum Arzt

In den nächsten Tagen bei den genannten Beschwerden

Sofort bei Teilnahmslosigkeit (Apathie), Schläfrigkeit oder anderen Zeichen der Stoffwechselentgleisung.

Die Erkrankung

Blutzucker und Glukose. Glukose ([Trauben-]Zucker) ist unsere Hauptenergiequelle und wird hauptsächlich durch die Verdauung von Kohlenhydraten aus der Nahrung gewonnen. Handelt es sich um die kleinste Einheit der Kohlenhydrate, also um Glukosemoleküle, die vom Blut transportiert und z. B. für Stoffwechselvorgänge benötigt werden, so spricht man von Blutzucker.

Über das Blut wird Glukose in Form von Blutzucker zu allen Körperzellen transportiert, um sie mit der notwendigen Energie zu versorgen. Steht mehr Blutzucker zur Verfügung als von den Zellen benötigt wird, wird der überschüssige Blutzucker in Form von Glukose vor allem in der Leber (Glykogen) und im Fettgewebe als Energiereserve gespeichert. Bei Bedarf wird der Vorrat dann wieder gleichmäßig ins Blut abgegeben.

Insulin. Damit Blutzucker ins Zellinnere gelangen kann, bedarf es einer Art „Schleusenwärter“. Dies ist das Stoffwechselhormon Insulin, das den Übertritt des Blutzuckers von der Blutbahn ins Zellinnere ermöglicht. Zugleich hemmt Insulin den Abbau der Glukosespeicher in der Leber. Durch beide Effekte sinkt der Zuckerspiegel im Blut.

Insulin wird von den Betazellen (B-Zellen, ß-Zellen) gebildet, Zellgruppen innerhalb der Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse (Aufbau der Bauchspeicheldrüse). Ausgelöst wird die Insulinausschüttung durch ein Überangebot an Blutzucker (Glukose im Blut), – ein Vorgang, der regelmäßig 30 Minuten nach einer Mahlzeit einsetzt, besonders wenn Kohlenhydrate wie Rohr-, Trauben- und/oder Malzzucker (bestehen alle aus Zuckermolekülen, also Glukose) gegessen wurden.

Funktioniert die Rückkopplung zwischen Insulinausschüttung und Blutzuckerangebot reibungslos, schwankt die Menge an Blutzucker (Glukose im Blut) nur sehr gering. Falls die Betazellen nicht mehr genügend oder gar kein Insulin produzieren, oder wenn das ausgeschüttete Insulin unzureichend wirkt, steigt der Blutzuckerspiegel (Überzuckerung). Gleichzeitig fehlt dann aber die Glukose als Energielieferant in den Körperzellen.

Effekte der Überzuckerung. Bleibt der Blutzuckerspiegel deutlich erhöht (> 180 mg/dl) schafft es die Niere nicht mehr, den Zucker (Glukose) aus dem Primärharn wieder ins Blut zurückzuführen. Die Folge ist eine Glukoseausscheidung mit dem Urin (Glukosurie), die auch eine vermehrte Urinmenge (Polyurie) nach sich zieht. Obwohl die Betroffenen sehr viel trinken (Polydipsie, krankhaft gesteigerter Durst), um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen, kommt es zu typischen Austrocknungserscheinungen (Exsikkose) wie faltiger, kalter, trockener Haut und einer rauen, trockenen Zunge. Auch drohen Sehstörungen infolge des Flüssigkeitsverlusts in Augenlinse und Augapfel. Irgendwann schränkt dann auch das Gehirn seinen Dienst ein – und lebensbedrohliche Bewusstseinstrübungen bis hin zum diabetischen Koma sind die Folge.

Viel dramatischer als die kurzfristigen sind jedoch die langfristigen Effekte eines erhöhten Blutzuckerspiegels: Diabetes beschleunigt wie ein Turbolader alle Prozesse der Arteriosklerose mit schwerwiegenden Konsequenzen wie Sehstörungen, Erblindung, Nierenversagen. Diese Schäden drohen allen Diabetikern – besonders gefährdet sind Diabetiker, deren Blutzuckerspiegel schlecht eingestellt ist, die an anderen Stoffwechselerkrankungen leiden oder rauchen. Außerdem erhöht die Erkrankung nachweislich das Risiko mehrerer Krebserkrankungen – am meisten steigt das Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs und Leberzellkrebs.

Absoluter Insulinmangel bei Typ-1-Diabetes. Beim Typ-1-Diabetes liegt eine Zerstörung der Insulin produzierenden Betazellen vor, die rasch zu einem absoluten Insulinmangel führt. Ursache ist eine Autoimmunreaktion, bei der das Immunsystem Antikörper gegen die fälschlicherweise als „Fremdkörper“ erkannten Betazellen bildet. Warum sich das Immunsystem gegen körpereigene Strukturen richtet, ist bislang nicht endgültig geklärt. Höchstwahrscheinlich lösen Umweltfaktoren und hier vermutlich Virusinfektionen – auf Basis einer erblichen Veranlagung – die Erkrankung aus. Wie schnell die Zerstörung der Betazellen das vollständige Erliegen der Insulinproduktion nach sich zieht, ist von Patient zu Patient verschieden: Im Allgemeinen besteht zunächst noch eine Restfunktion, über kurz oder lang gehen jedoch alle Betazellen zugrunde, und das körpereigene Insulin muss lebenslang durch von außen zugeführtes Insulin ersetzt werden. Ein erniedrigter Insulinwert im Stimulationstest (oGTT) kann bereits vor dem Ausbruch eines Typ-1-Diabetes einen Typ-1-Prädiabetes anzeigen. Mittlerweile lassen sich auch Risikogruppen anhand einer genetischen Untersuchung an Neugeborenen ausfindig machen.

Relativer Insulinmangel bei Typ-2-Diabetes. Im Gegensatz zum Typ-1-Diabetes ist beim Typ-2-Diabetes die Insulinresistenz von Muskulatur, Fettgewebe und Leber der Ausgangspunkt – alle diese Körperstrukturen reagieren nicht mehr empfindlich genug auf Insulin und können dadurch das Blutzuckerangebot nicht mehr ausreichend nutzen (gestörte Glukosetoleranz, Glukosetoleranzstörung, Glukoseintoleranz, IGT). In der Folge wird der Zucker (Glukose) nicht mehr aus dem Blut in die Zellen transportiert und dadurch bleibt der Blutzuckerspiegel erhöht.

Zusätzlich zur Insulinresistenz besteht eine Störung der Insulinfreisetzung – sie erfolgt vor allem nach einer Mahlzeit zeitlich verzögert – was die Blutzuckerkonzentration weiter erhöht. Zunächst gelingt es dem Organismus, den Blutzuckerspiegel durch eine erhöhte Produktion von Insulin (Hyperinsulinämie) weitgehend normal zu halten. Ist der Insulinspiegel aber dauernd hoch und wird der Zelle ständig zu viel Glukose angeboten, „erlahmen“ die Insulinrezeptoren (Strukturen der Zelle, an die die Insulinmoleküle andocken), wodurch sich die Insulinresistenz verstärkt; ebenso "erlahmen"  die Betazellen, wodurch die Insulinproduktion sinkt.

Es entsteht ein relativer Insulinmangel und der Blutzuckerspiegel ist nun dauerhaft erhöht – der Typ-2-Diabetes macht sich bemerkbar. Aus diesem relativen Insulinmangel entsteht mit der Zeit ein absoluter Insulinmangel.

Dieser Prozess vollzieht sich schleichend über Jahre, ohne dass die Betroffenen etwas bemerken. So erklärt es sich, dass die Diagnose Typ-2-Diabetes meistens im Rahmen einer ärztlichen Vorsorge- oder Blutuntersuchung entdeckt wird.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung

Zur Abklärung eines fraglichen Diabetes dient dem Arzt neben einer körperlichen Untersuchung der morgendliche Nüchternblutzucker, ermittelt aus dem Blut der Fingerkuppe (kapillares Vollblut) oder einer Armvene (Grenzwerte).

Während der Nüchternblutzucker beim Typ-1-Diabetiker meist deutlich erhöht und die Diagnose deshalb rasch möglich ist, kann er beim Typ-2-Patienten noch annähernd im Normbereich liegen, und auch eine Wiederholung des Tests keine Klarheit bringen.

Anschließend folgen weitere Untersuchungen zur Abklärung: Im Krankenhaus wird ein Blutzucker-Tagesprofil (BZ-Tagesprofil) erstellt, für das der Blutzucker nüchtern, kurz vor und zwei Stunden nach jeder Mahlzeit ermittelt wird. Der nach dem Essen gemessene postprandiale Blutzuckerwert (postprandial = nach einer Mahlzeit) ist bei einem manifestierten Typ-2-Diabetes infolge der gestörten Insulinausschüttung praktisch immer erhöht.

Auch in der ambulanten Praxis durchführbar ist der orale Glukosetoleranztest (oGTT, [Blut]Zuckerbelastungstest). Er weist sicher nach, ob ein Diabetes und/oder eine gestörte Glukosetoleranz – oft eine Vorstufe des Diabetes – besteht. Hierfür wird nach 12-stündigem Nahrungsverzicht morgens zunächst der Nüchternblutzucker bestimmt und danach eine Zuckerlösung aus Glukose und Wasser getrunken. Nach zwei Stunden bestimmt der Arzt erneut die Blutzuckerkonzentration (Werte).

Um Typ-1- von Typ-2-Diabetes zu unterscheiden, misst der Arzt ergänzend die Konzentration von C-Peptid, einem Einweißbruchstück, das bei der Insulinbildung abgespalten wird. (Bei Typ-1-Diabetes ist der C-Peptid-Spiegel infolge des Insulinmangels erniedrigt, bei Typ-2-Diabetes ist er dagegen aufgrund der gesteigerten Insulinproduktion meist erhöht.)

Beim Typ-1-Diabetes lassen sich zudem im Blut oft Autoantikörper als Zeichen des Autoimmunprozesses nachweisen, sowohl gegen Bestandteile der Inselzellen (GADA, ICA, IA-2) als auch gegen Insulin (Insulinautoantikörper, IAA).

In Bayern besteht seit 2014 ein Screening-Programm für Diabetes Typ 1. Dazu werden Kinder im Alter von zwei bis fünf Jahren durch die Haus- oder Kinderärzte auf Inselautoantikörper im Blut untersucht, wodurch ein Typ-1-Diabetes vorausgesagt werden. Bei Erfolg ist ein bundesweites Screeningprogramm geplant.

Die früher übliche Messung des Zuckergehalts im Urin wird im Rahmen der Erstdiagnostik nicht mehr empfohlen, sie ist zu ungenau.

Labordiagnostik für die Langzeitbetreuung des Diabetikers. Nach der Messung des HbA1c (glykosyliertes Hämoglobin, Glykohämoglobin) stellt der Arzt fest, ob die Diabeteseinstellung, also die Dosis des verabreichten Insulins ausreichend ist. Dieser Wert repräsentiert die Stoffwechseleinstellung innerhalb der letzten 8 – 10 Wochen und wird deshalb als „Blutzuckergedächtnis“ bezeichnet. Gemessen wird, wie viel Prozent des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin (Hb) sich mit dem Blutzucker verbunden haben – je höher die Blutzuckerwerte, desto höher auch die „Verzuckerung“ des Hämoglobins.

Es wird empfohlen, das HbA1c vierteljährlich, bei stark schwankenden Blutzuckerwerten auch alle zwei Monate bestimmen zu lassen. Experten der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) empfehlen Ärzten, den HbA1c-Wert künftig zur Diagnose eines Diabetes mellitus bei Risikopatienten einzusetzen – an Stelle der bisher üblichen Bestimmung des Nüchternblutzuckers. Der Vorteil dabei: Eine einmalige HbA1c-Bestimmung reicht für die Diagnose aus. Zudem unterliegt der HbA1c-Wert keinen tageszeitlichen Schankungen und bleibt stabil, auch wenn die Patienten vorher etwas gegessen haben. Der HbA1c-Wert erlaubt auch, den Diabetes-Typ zu bestimmen. Das heißt, bei einem Wert über 6,5 Prozent liegt ein Typ-2-Diabetes vor und bei einem Wert unter 5,7 ein Typ-1-Diabetes. Bei einem Wert zwischen 5,7 und 6,5 Prozent plädieren die Experten weiterhin für die Nüchternblutzucker-Bestimmung. Auch weisen sie darauf hin, dass sich der HbA1c-Wert nicht zur Diabetes-Diagnose eignet bei Patienten mit Eisenmangel, Nieren- oder Lebererkrankungen oder während der Schwangerschaft.

Beim Fruktosamin-Test wird der Gehalt an Eiweißen ermittelt, vor allem an Albumin, an den Blutzuckermoleküle gelagert sind. Er erlaubt eine Aussage über die Blutzuckereinstellung der letzten zwei Wochen. Der Test ist gegenüber der HbA1c-Bestimmung aber weniger zuverlässig und daher vernachlässigbar.

Therapie

Übersicht. Ziel der Diabetesbehandlung ist eine möglichst normale Blutzuckereinstellung, um Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit wiederherzustellen sowie Langzeitschäden vorzubeugen. Während dies beim Typ-1-Diabetes neben einer angemessenen Ernährung ein lebenslanges Spritzen von Insulin bedeutet, ist dies beim Typ-2-Diabetes nur nötig, wenn die Betazellen selbst nicht mehr ausreichend Insulin produzieren. Basis jeder Typ-2-Diabetestherapie bildet daher eine diabetesgerechte Ernährung, regelmäßige Bewegung und der Abbau von Übergewicht.

Behandlung des Typ-1-Diabetes. Bei einem Typ-1-Diabetes ist immer eine Insulintherapie erforderlich. Wenn möglich, wird auf eine intensivierte Insulintherapie gesetzt: Zum einen erlaubt sie ein hohes Maß an Flexibilität, was den zeitlichen Ablauf, die Anzahl der Mahlzeiten und die Bestimmung der Kohlenhydratmengen betrifft. Zum anderen verringert sich durch die ICT das Risiko diabetesbedingter Spätschäden, denn die häufigen Blutzuckermessungen und die stets den aktuellen Gegebenheiten angepassten Insulindosen ermöglichen es, gegebene Blutzuckerschwankungen zeitnah zu korrigieren.

Sekundärprävention. Neu ist die Möglichkeit, den Rückgang der körpereigenen Insulinproduktion in einer frühen Krankheitsphase durch Immuntherapie zu bremsen. Derzeit werden drei Ansätze erforscht:

• Antientzündlicher Ansatz, um die Entzündungen in der Bauchspeicheldrüse zu stoppen, sodass die Zerstörung der Insulin-produzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse aufgehalten wird.

• Immunzell-gerichteter Ansatz, um die zerstörerischen Immunzellen anzugreifen. Erprobt wird hier der Einsatz von Anti-CD3-Antikörpern und Anti-CD20-Antikörpern. Eine Studie ergab: Patienten, die an sechs aufeinanderfolgenden Tagen des CD3-Antikörper „ChAgly“ verabreicht bekommen, produzieren auch nach mehreren Jahren noch mehr Insulin als unbehandelte Patienten.

• Antigenspezifischer Ansatz: Impfung, mit dem Ziel, die Immuntoleranz gegenüber körpereigenen Antigenen wieder herzustellen. Impfstoffe befinden sich derzeit in der Entwicklung.

Noch weiter geht der Ansatz, Patienten mit sehr hohem Risiko für Typ-1-Diabetes Insulin als Nasenspray vor Ausbruch der Erkrankung zu verabreichen. Diese sog. antigenbasierte Immuntherapie wird derzeit in der INIT-Studie erprobt. Sie soll die Manifestation der Stoffwechselerkrankung verhindern oder zumindest verzögern Die Vorstellung dabei ist, so eines Tages besonders diabetesgefährdete Kinder und Jugendliche primär vor Diabetes schützen zu können.

Behandlung des Typ-2-Diabetes. Die moderne Diabetestherapie hat einen ganzheitlichen Ansatz: Heute sind neben dem Erkrankungsstadium Alter und Körpergewicht des Betroffenen ebenso wichtig wie Risikofaktoren und Vorerkrankungen. Die europäischen Leitlinien empfehlen eine zielwertorientierte Therapie entsprechend dem Risikoprofil. Es ist wichtig zu wissen, dass es Risikofaktoren gibt, die wir nicht beeinflussen können (Alter, ethnische Herkunft, genetische Veranlagung, Begleiterkrankungen), aber es gibt auch Risikofaktoren, auf die wir Einfluss nehmen und damit einen wesentlichen Beitrag für eine gelingende Therapie leisten können: 

• Bei knapp 20 % der Typ-2-Diabetiker normalisiert sich der Stoffwechsel allein durch eine konsequente Änderung des Lebensstils, so dass der Diabetes nicht mehr nachweisbar ist. Wichtigste Maßnahmen sind Abnehmen, eine langfristig angepasste Ernährung sowie regelmäßige Bewegung. Studien haben dabei ergeben, dass eine Diät auf Basis der Mittelmeerkost wirksamer ist als eine nur auf Gewichtsreduktion ausgerichtete Kost. Dennoch führt eine langfristige Gewichtsreduktion von fünf bis sieben Prozent zu einem signifikant verminderten Diabetesrisiko und wird daher empfohlen. Moderate Lebensstilveränderungen wie gesunde Ernährung, Steigerung der körperlichen Aktivität sowie Gewichtsreduktion kann vor allem bei Hochrisikopatienten den Diabetes mellitus verhindern bzw. der Krankheitsbeginn hinausgezögern. Die Gewichtsreduktion ist ein wesentlicher Baustein in der Prävention des Diabetes mellitus.
• Auch Nüsse essen wirkt sich positiv auf den Blutzuckerspiegel aus. Wie eine Studie belegt, senkt eine tägliche Portion von 75 Gramm Nüssen den HbA1c-Wert von Diabetikern – vorausgesetzt sie lassen andere Kalorien dafür weg. Ideal sind etwa Wal-, Peka- und Macadamianüsse, Mandeln, Pistazien und Cashews.
• Reichen diese Maßnahmen nicht (mehr) aus, ist eine medikamentöse  Blutzuckersenkung notwendig.
• Wird eine zufriedenstellende Blutzuckereinstellung auch so nicht erreicht bzw. lässt die körpereigene Insulinproduktion weiter nach, ist eine Insulintherapie notwendig.
• Um das Spritzen zu vermeiden, werden derzeit inhalierbare Insuline erprobt (z.B. Afrezza®), die zu den Mahlzeiten inhaliert werden. Der blutzuckersenkende Effekt setzt nach 15 Minuten ein und hält bis zu drei Stunden an. Typ-1-Diabetiker müssen sich aber weiterhin zusätzlich einmal täglich langwirksames Insulin spritzen. Zur klinischen Relevanz kann noch keine Aussage getroffen werden.
• Bei Diabetikern über 70 Jahren sowie bei begrenzter Lebenserwartung wird oft auf eine intensive und dadurch manchmal gefährliche Behandlung verzichtet und die Therapie konzentriert sich darauf, sowohl der Gefahr schwerer Über- als auch der Gefahr von Unterzuckerungen vorzubeugen.
• Die medikamentöse Therapie zur Blutzuckersenkung erfordert – ebenso wie die Insulintherapie – regelmäßige Blutzucker-Selbstkontrollen.
• Studien zufolge erhöht der Wirkstoff Pioglitazon (z. B. Actos®) das Risiko für Harnblasenkrebs. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) rät Ärzten davon ab, neuen Patienten pioglitazonhaltige Medikamente zu verschreiben. Diabetiker, die solche Präparate bereits einnehmen, sollten erst mit ihrem Arzt sprechen, bevor sie das Medikament absetzen.
• Um Diabetes-Folgeschäden zu vermeiden: In zahlreichen Studien ist der Zusammenhang zwischen LDL-Hypercholesterinämien und Atherosklerose belegt, so dass die Einstellung des Lipidstoffwechsels eine zentrale Rolle bei der Vorbeugung von Herzkranzgefäßverkalkung mit nachfolgendem Herzinfarkt ist.

Sondertext: Blutzuckersenkende Medikamente (Orale Antidiabetika und Insuline)

Sondertext: Blutzuckerselbstkontrolle - das A und O der Diabetestherapie

Therapie-Regimes.

Bei der konventionellen Insulintherapie wird täglich zweimal Insulin gespritzt, und zwar eine feste Dosis eines individuell angepassten Mischinsulins, immer zur gleichen Zeit und immer eine halbe Stunde vor dem Essen. Zudem dürfen Menge und Kohlenhydratgehalt einer Mahlzeit nur wenig schwanken. Diese Therapieform eignet sich vor allem für ältere Menschen, die nicht mehr im Beruf stehen und sich an einen festen Tagesablauf halten können.

Für einen unregelmäßigen Lebensrhythmus eignet sich hingegen die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT), sie setzt aber Eigenverantwortung und Schulung voraus. Vor jeder Mahlzeit muss der Blutzucker gemessen und die benötigte Insulinmenge für die jeweils aktuelle Stoffwechsellage berechnet und gespritzt werden. Zusätzlich wird der Grundbedarf mit 1(–2) täglichen Injektionen eines lang wirksamen Verzögerungsinsulins gedeckt. So kann viel oder wenig gegessen, eine Zwischenmahlzeit eingeschoben oder eine Mahlzeit ausgelassen werden – ganz so, wie es der Tagesablauf erfordert. Bei richtiger Durchführung ist auch die Blutzuckerführung besser als bei der konventionellen Insulintherapie, der Blutzucker schwankt also weniger.

Richtig angewandt ist die ICT der konventionellen Insulintherapie überlegen, denn der Insulinbedarf des Körpers kann ganz erheblich schwanken: Er steigt zum Beispiel bei Infektionen, aber auch im Urlaub, manchmal sinkt er aber auch aus scheinbar unerklärlichen Gründen – meist kurz nach Einführung der Insulintherapie: Dann scheinen sich die Betazellen nach den ersten Gaben von Insulin vorübergehend zu erholen. Sie schütten wieder vermehrt Insulin aus, so dass sich die Blutzuckerwerte zunächst auch ohne weitere äußere Zufuhr von Insulin normalisieren. Diese Honeymoon-Phase (Remissionsphase) ist jedoch innerhalb weniger Wochen bis Monate vorbei.

Wenn der Körper selbst noch eine gewisse Menge an Insulin produziert, kann es zunächst ausreichen, wenn nur zu den Mahlzeiten ergänzend ein Normalinsulin gespritzt wird. Häufig werden in der so genannten Kombinationstherapie Insulin und blutzuckersenkende Tabletten miteinander kombiniert, oft als Einstieg in eine lebenslange Insulintherapie.

Seit einigen Jahren ist ein neues Glukose-Mess-System auf den Markt: die kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM). Im Oberarm oder Bauch wird ein 5 mm langer Sensor in die Haut eingeführt und dort fixiert. Dieser misst alle 5 Minuten die Blutzuckerkonzentration in der Zwischenzellflüssigkeit des Unterhautfettgewebes – nicht den Blutzucker wie konventionelle Messgeräte es tun. Ein Sender übermittelt die Werte und daraus ableitbare Trends an eine kleine, tragbare Mess-Station, wo der Patient sie abliest. Alternativ kann der Patient den Sensor mit einem handlichen Scanner auslesen. Alle sieben Tage wird der Sensor vom Patienten gewechselt. Seit 2016 dürfen rtCGM zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verschrieben werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
• Behandlung mit intensivierter Insulintherapie
• Individuelles Therapieziel mit herkömmlichen Messgeräten nicht erreichbar
• Erfüllung qualitätssichernder Maßnahmen: Verordnung vom Facharzt, Gutachten eines Facharztes über die medizinische Notwendigkeit, zeitnahe Schulung zur Handhabung des rtCGM-Systems, Festlegung und Überprüfung des individuellen Therapieziels unter Nutzung des rtCGM-Systems durch Arzt und Patient, rtCGM-System besitzt Zulassung als Medizinprodukt, Nutzung der Messwerte ohne Zugriff Dritter (etwa der Hersteller) möglich

rtCGM-Systeme können die konventionelle Blutzuckermessung jedoch nicht vollständig ersetzen. Dafür gibt es zwei Gründe:

• Der Zuckerwert in der Zwischenzellflüssigkeit des Unterhautfettgewebes hinkt dem Zuckerwert im Blut um 5–20 Minuten hinterher.
• Jeder neue Sensor muss mithilfe einer konventionellen Blutzuckermessung kalibriert werden.

Eine kontinuierliche subkutane Insulininfusion von Normal- oder Analoginsulin per Insulinpumpe (CSII, continous subcutaneous insulin infusion) kommt infrage, wenn mit der Injektionstherapie keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielt werden, aber auch bei Schwangerschaft, rasch fortschreitenden Folgeerkrankungen (z. B. stark schmerzhafte diabetische Neuropathien) und anderen Situationen, die eine genaue Stoffwechseleinstellung erfordern. Dabei wird eine für mehrere Tage liegenbleibende Nadel ins Unterhautfettgewebe des Bauches gestochen und fixiert, über die das Insulin automatisiert abgegeben wird. Die Patienten können aber trotzdem auf besondere Bedarfe reagieren und die Insulinabgabe von Hand an der Pumpe einstellen.

Praxis der Insulingabe. Insulin muss immer gespritzt werden. Dies geschieht am besten subkutan, also unter die Haut ins Fettgewebe, z. B. von Bauch oder Oberschenkel, von wo aus das Insulin langsam in den Blutkreislauf gelangt. In den Bauch gespritztes Insulin wird etwas schneller aufgenommen. Wichtig ist, dass die Einspritzstellen nach einem bestimmten Schema immer gewechselt werden, um Schädigungen am Unterhautfettgewebe zu vermeiden. Bei jeder Inkjektion ist mindestens 2 cm Abstand zur letzten Einsichtstelle zu wahren. Durch Wärme, z. B. ein Bad in warmem Wasser, aber auch durch körperliche Anstrengung oder das Reiben der Einspritzstelle tritt die Insulinwirkung rascher ein. Lösungen mit Verzögerungsinsulin müssen vor dem Spritzen durchmischt werden.

Inzwischen haben sich so genannte Insulin-Pens durchgesetzt, denn sie sind einfach zu handhaben und dosieren sehr exakt. Daneben sind auch Insulin-Fertigspritzen mit einer voreingestellten Insulinmenge verfügbar, derzeit werden auch Insulin-Nasensprays erprobt.

Frische Insulinflaschen lagert man bei 2–8 °C im Kühlschrank, angebrochene sollten lichtgeschützt bei Raumtemperatur (25-30 °C) aufbewahrt werden. Sie sind nach Anbruch je nach Präparat vier bis sechs Wochen haltbar. Hitze und Gefrieren (unter 2 °C) führen zu einem Wirkungsverlust des Insulins. Für Urlaubsreisen sind in den Apotheken wärmeisolierte Taschen für Insulin-Pens erhältlich. Allgemein darf Insulin, das in Farbe oder Beschaffenheit (z. B. Schlierenbildung) verändert ist, nicht mehr verwendet werden. 2006 wurde in Deutschland für kurze Zeit ein inhalierbares Insulin (Exubera®) vertrieben. Da es zugelassen war und ein mögliches Lungenkrebsrisiko im Raum stand, wurde es kaum verordnet und die Herstellung wieder eingestellt.

Prognose

Die Prognose bei Diabetes hängt generell davon ab, wie gut es gelingt, den Blutzuckerspiegel dauerhaft in möglichst normale Bahnen zu lenken, um so Spätschäden möglichst lange hinauszuzögern. Entsprechend wichtig ist die Mitarbeit des Patienten, denn sie beeinflusst maßgeblich den weiteren Verlauf seiner Erkrankung.

Für den Typ-1-Diabetes ist die Prognose abhängig vom Alter, in dem die Erkrankung auftritt: Ist der Patient ~ 10 Jahre alt, kann dies eine Lebensverkürzung von durchschnittlich ~ 15 Jahren bedeuten, wobei die Haupttodesursache chronische Nierenschädigungen sind.

Der Verlauf des Typ-2-Diabetes ist hauptsächlich bestimmt von den Folgen der Gefäßschäden: ~ 75 % der Patienten sterben an Gefäßkomplikationen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Jedoch verbessert sich die Prognose entscheidend, wenn der Patient sein eventuelles Übergewicht durch eine angepasste Ernährung und körperliches Training abbaut. Typ-2-Diabetiker haben außerdem ein erhöhtes Risiko, an Demenz zu erkranken. Kommt es im Verlauf der Krankheit einmal zu einer akuten Unterzuckerung, steigt das Demenzrisiko um 26 %, nach zwei solchen Ereignissen sogar um 80 %.

Selbsthilfe

Aller Anfang ist schwer. Wenn die Diagnose Diabetes gestellt wurde, bedeutet dies eine enorme Umstellung. Anfangs stehen die Befürchtungen im Vordergrund, vor allem mit dem Spritzen nicht zurecht zu kommen. Es ist zunächst nicht einfach, sich selbst zu spritzen, aber mit der richtigen Technik tut es kaum weh. Im Allgemeinen wird der Einstich sogar weniger gespürt als der bei der Blutzucker-Selbstkontrolle. Immerhin beherrschen die meisten Patienten nach ein paar Monaten das Spritzen besser als ihre Ärzte. Aber: Das Insulinspritzen, das Berechnen der Dosierungen und das richtige Einschätzen der Möglichkeiten und Grenzen der Insulinbehandlung – all dies will gelernt sein. Deshalb ist eine Schulung durch Fachpersonal unerlässlich.

Diabetesschulung – Hilfe zur Selbsthilfe. Eine erfolgreiche Diabetestherapie basiert auf einer umfassenden Schulung, die Ihnen hilft, Ihr Leben trotz Diabetes aktiv und selbstverantwortlich zu gestalten. Ärzte, Ernährungsberater, Fußpfleger und Physiotherapeuten bringen Ihnen bei, wie Sie Blutzucker richtig messen und Insulin spritzen, worauf Sie bei der Medikamenteneinnahme achten müssen, was bei Komplikationen wie Unter- und Überzuckerung zu tun ist, welche Ernährungsweise und welche Sportart für Sie am besten sind, oder auf welche Maßnahmen sich eine gute Haut- und Fußpflege stützt. Bei kaum einer anderen Krankheit setzt der dauerhafte Erfolg der Therapie ein derart hohes Maß an genauen Kenntnissen, Eigenverantwortlichkeit und Disziplin voraus: Regelmäßig seine Blutzuckerwerte zu kontrollieren und sich selbst – eventuell – mehrmals täglich zu spritzen, sich in Selbstbeobachtung zu üben, um rechtzeitig Anzeichen einer Unter- oder Überzuckerung zu erkennen und konsequent ungünstige Gewohnheiten zu ändern, die vielleicht lange Jahre das tägliche Leben bestimmt haben. Letztlich hängt es von jedem Betroffenen ab, ob Diabetes das Leben beherrscht oder der Patient den Diabetes. Eine gute Basis für die nicht immer einfache Bewältigung der „selbsttherapeutischen“ Anforderungen bietet die Diabetesschulung, in der theoretische und praktische Fertigkeiten für den Umgang mit Diabetes erlernt werden.

Ernährung. Eine der Grundsäulen der Diabetestherapie ist die diabetesgerechte Ernährung. Lassen Sie sich bei der Diabetesschulung oder Ernährungsberatung einen individuellen Kostplan erstellen, der Ihren Therapiezielen entspricht, den Genuss aber nicht zu kurz kommen lässt. Außerdem gibt es inzwischen viele gute Kochbücher (Infobox) und Kochkurse für Diabetiker (z. B. bei den Volkshochschulen) mit Anregungen für eine gesunde und gleichzeitig wohlschmeckende Kost. Der Griff zu speziellen Diabetiker-Lebensmitteln ist nicht nötig: Wie Studien zeigten, bringt der Austausch von Zucker mit anderen Süßstoffen keine Vorteile. Nun hat die Bundesregierung beschlossen, Diabetiker-Lebensmittel sogar vom Markt zu nehmen.

Kohlenhydrate und Broteinheiten. Kohlenhydrate sind nichts anderes als Zuckermoleküle (Glukose, Fruktose, Galaktose, Stärke) in unterschiedlicher Zusammensetzung. Insulinspritzende Diabetiker müssen die Kohlenhydratmenge einer Mahlzeit genau kennen, um ihre Insulindosis zu berechnen. Die Maßeinheit für die Kohlenhydratmenge ist die Broteinheit (BE; Kohlenhydrataustauscheinheit), die ungefähr der Menge eines Nahrungsmittels entspricht, in der 12 g verdauliche Kohlenhydrate enthalten sind. Austauschtabellen mit Angaben über die Broteinheiten der verschiedenen Lebensmittel erleichtern besonders zu Therapiebeginn das Zusammenstellen der Mahlzeiten. Eine weitere Möglichkeit ist, die Nahrungsmittel mit einer genauen Diätwaage zu wiegen, um dann die Broteinheiten zu berechnen. Nach einer gewissen Zeit geht es auch ohne Wiegen oder mit Hilfe von Küchenmaßen (z. B. Löffel, Tassen, Teller, Kellen) – am besten ist es jedoch, bei der Diabetesschulung Kohlenhydratportionen richtig einschätzen zu lernen.

Bewegung. Regelmäßige körperliche Betätigung nimmt in der Diabetestherapie einen wichtigen Stellenwert ein. Diabetiker sollten zudem  Krafttraining nicht scheuen. Wie eine Studie (nämlich) gezeigt hat, reagieren Menschen, die ihre Muskeln aufbauen empfindlicher auf Insulin, sodass mehr Glukose aus dem Blut in die Körperzellen gelangt. Wenn Sie lange keinen Sport mehr getrieben haben, sollten Sie langsam wieder beginnen und die Aktivität stufenweise steigern. Anfangs ist es wichtig, den Blutzucker nicht nur vor und nach dem Training, sondern auch währenddessen zu kontrollieren. Liegt der Wert unter 100 mg/dl, sollten Sie mit dem Sport erst einmal aufhören und die Therapie umstellen, denn es droht Unterzuckerung. Gleiches gilt, wenn stark schwankende bzw. schlecht einstellbare Zuckerwerte oder eine akute Infektion vorliegen.

Für insulinpflichtige Diabetiker empfiehlt es sich, ein Protokollheft (Diabetiker-Pass, Diabetiker-Tagebuch) zu führen, in dem Blutzuckerwerte, Zeitpunkt der Messung, Dauer und Intensität des sportlichen Trainings sowie Zusatzkohlenhydrate und das Auftreten von Unterzuckerungsbeschwerden notiert werden. Wichtig ist auch, ein Stück Traubenzucker jederzeit griffbereit zu haben, um im Fall einer (drohenden) Unterzuckerung sofort handeln zu können.

Sondertext: Reisen mit Diabetes

Komplementärmedizin

Pflanzenheilkunde. Derzeit wird darüber spekuliert, ob eine Beobachtungsstudie neue Möglichkeiten der Diabetesbehandlung eröffnet: Zusätzlich zu ihrer Diabetestherapie nahmen nichtinsulinpflichtige Typ-2-Diabetiker täglich Kassia-Zimtpulver 40 Tage lang ein und erreichten eine erhebliche (signifikante) Senkung des Blutzuckerspiegels. Ob Zimt tatsächlich als Begleittherapie bei Typ-2-Diabetes geeignet ist, muss in weiteren Studien geklärt werden. Bekannt ist, dass große Mengen Kassia-Zimt wegen des darin enthaltenen Cumarin Leber- und Nierenschäden hervorrufen können. Kassia-Zimt kann deshalb nicht uneingeschränkt empfohlen werden. Die Kosten pro Tag liegen bei etwa einem Euro (drei Kapseln) und werden von den Kassen nicht übernommen.

Standardisierte Fertigarzneien mit hochdosiertem Nachtkerzenöl scheinen die Beschwerden der diabetischen Neuropathie zu lindern.

Magnetfeldtherapie. Es gibt Hinweise, dass Magnetfeldtherapie Schmerzen infolge einer peripheren diabetischen Neuropathie zu lindern vermag. Speziell empfohlen werden Einlegesohlen mit pulsierenden Magnetfeldern bei Beschwerden in den Beinen.

Weiterführende Informationen

• www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de – Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG, Bochum): Wissenschaftlich gehaltene, sehr umfassend informierende Internetseite – auch über das Metabolische Syndrom (Stichwortsuche).
• www.diabetikerbund.de – Website der größten Selbsthilfeorganisation für Diabetiker in Deutschland, Kassel: Bietet nebst zahlreichen Informationen ein Diabetes-Lexikon für alle Fachbegriffe, praktische Tipps und Broschüren sowie den Europäischen Notfallausweis zum Herunterladen.
• www.diabetes-risiko.de – Website der Deutschen Diabetes-Stiftung, München: Schwerpunkt ist „Diabetes erkennen – Risiko vermeiden“, mit Fachlexikon, diabetikergeeigneten Kochrezepten und hilfreichen weiterführenden Links – bietet auch Informationen zum Metabolischen Syndrom (Stichwortsuche).
• www.diabetes-verlag.de – Internetseite mit zahlreichen Informationen zum Thema, der Diabetes-Pass kann hier gegen eine Schutzgebühr bestellt werden: Kirchheim-Verlag, Postfach 2524, 55015 Mainz.
• P. Hien; B. Böhm: Diabetes-Handbuch. Eine Anleitung für Praxis und Klinik. Springer, 2005. Faktenreicher fachärztlicher Ratgeber.
• A. Bopp: Diabetes. Stiftung Warentest, 2001. Verständlicher Ratgeber über Ursachen, Beschwerden und Behandlung von Diabetes mit zahlreichen Tipps für den täglichen Umgang mit der Erkrankkung sowie einem Extrakapitel zum Thema: Schwanger werden trotz Diabetes.
• H. Lauber: Schlemmen wie ein Diabetiker. Kirchheim-Verlag, 2005. Kochbuch mit saisonalen Rezepten, das von einem Diabetiker unter Berücksichtigung von 100 diabetesgerechten Lebensmitteln zusammengestellt wurde.

Diabetes-Spätschäden

Diabetes gefährdet den Betroffenen nicht nur durch die akute Stoffwechselentgleisung. Unzureichende Mitarbeit des Diabetikers oder inkonsequente Medikamenteneinnahme und Diät bewirken einen über längere Zeit erhöhten Blutzuckerspiegel, der auf lange Sicht immer Spätfolgen nach sich zieht. Große und kleine arterielle Gefäße sowie Nerven werden geschädigt und in der Folge drohen an so gut wie allen Organsystemen massive Schäden. Diese Spätfolgen reduzieren die Lebensqualität des Diabetikers oft mehr als der Diabetes selbst.

Makroangiopathie

Sind vor allem die großen Blutgefäße geschädigt, liegt eine Makroangiopathie vor, sie tritt vor allem bei Typ-2-Diabetiker auf. Sie begünstigt eine Arteriosklerose an den Schlagadern von Herz, Gehirn und Beinen und in der Folge drohen Herzinfarkt, Schlaganfall und die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK).

Besonders gefährdet sind Diabetiker, die sich zusätzlichen Risiken aussetzen wie Übergewicht oder Rauchen.

Das Schmerzempfinden von Diabetikern ist vermindert, da die sensiblen Nerven geschädigt sind (diabetischer Fuss). Ein Herzinfarkt ist für den Diabetiker deshalb besonders gefährlich, da er oft klinisch „stumm“, also ohne die typischen Schmerzen abläuft. Lebensrettende Maßnahmen erfolgen leider oft zu spät.

Mikroangiopathie

Wenn kleine Haargefäße (Kapillaren) geschädigt sind, liegt eine Mikroangiopathie vor, von der Typ-1- und Typ-2-Diabetiker gleichermaßen betroffen sind. Eine Mikroangiopathie tritt vor allem in den Augen auf (diabetische Retinopathie), was bis zur Erblindung führen kann. Zusätzlich beeinträchtigt sie die Nieren (diabetische Nephropathie) bis hin zur Dialysepflicht.

Diabetische Polyneuropathie

Jahre- bis jahrzehntelanges Überangebot an Blutzucker schädigt auch die Nerven und die Nervenbahnen, die alle lebenswichtigen Organe untereinander und mit dem Gehirn verbinden. Eine diabetische Polyneuropathie schränkt viele wichtige Körperfunktionen ein:

• Bei der peripheren diabetischen Neuropathie sind vermehrt die sensiblen Nervenbahnen der Beine betroffen, was sich in vielfältigen Empfindungsstörungen, äußerst unangenehmen Schmerzen und sogar Lähmungen äußert. Als Therapie stehen unter anderem Medikamente aus der Gruppe der Antiepileptika (wie z.B. Carbamezapin) oder Antidepressiva (wie z.B. Amitryptyllin) zur Verfügung.
• Bei der autonomen Neuropathie sind die Nervenbahnen betroffen, die die inneren Organe versorgen. Es drohen Bewegungs- und Entleerungsstörungen von Speiseröhre, Magen und Darm bis hin zu Lähmungen. Aber auch Störungen bei der Bereitstellung von Verdauungsenzymen oder bei der Aufnahme von Nahrungsbestandteilen aus dem Darm (Resorption). Wenn sich der Magenmuskel nicht ausreichend bewegt, verbleibt die Nahrung lange im Magen, wird dennoch nicht richtig verdaut und gelangt relativ spät in den Darm. Folglich verzögert sich die Aufnahme von Zucker (Glukose) und anderen Nährstoffen. Insulinpflichtige Patienten mit einer Magenentleerungsstörung benötigen daher oft weniger Insulin, ebenso verringert sich der Spritz-Ess-Abstand oder er entfällt ganz. Werden diese Besonderheiten in der Diabetestherapie nicht berücksichtigt oder bleibt die Erkrankung unbemerkt, kommt es immer wieder zu erheblichen Unterzuckerungen.

Der diabetische Fuß

Beim diabetischen Fuß (diabetisches Fußsyndrom) treffen Mikroangiopathie, Makroangiopathie und diabetische Neuropathie zusammen: Druckstellen an Ferse, Zehen oder kleine Wunden werden nicht bemerkt, infizieren sich, und innerhalb weniger Tage bis Wochen entsteht ein Geschwür (Gewebedefekt), oft mit kreisrunder Kraterbildung. Die Geschwürbildung verläuft oft lange Zeit unbemerkt, da der Betroffene das Warnsignal „Schmerz“ wegen der geschädigten Nervenbahnen nicht wahrnimmt. Bleibt das Geschwür unbehandelt und infiziert sich nicht, mumifiziert es normalerweise und kann in diesem Zustand der trockenen Gangrän jahrelang ohne nennenswerte Beschwerden verharren. Dringen hingegen Bakterien in die Wunde des Geschwürs, entsteht eine feuchte Gangrän, die die Tendenz zur entzündlichen Ausbreitung bis hin zur Blutvergiftung (Sepsis) hat. Sie erfordert gegebenenfalls auch die Amputation des gangränösen Zehs bzw. Fußteils.

Therapie. Die Behandlung ist schwierig und erfordert monatelange Geduld. Vielerorts haben sich Fußambulanzen darauf spezialisiert, manchmal ist eine Krankenhauseinweisung aber unvermeidlich. Nebst sorgfältiger Wundpflege ist speziell angepasstes orthopädisches Schuhwerk unerlässlich. Spätstadien erfordern in manchen Fällen gefäßchirurgische Operationen oder sogar Fußamputationen.

Droht eine Amputation, kann zusätzlich zur herkömmlichen Wundversorgung eine hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) erwogen werden, um den Wundverschluss zu fördern. In einer speziellen Druckkammer atmen die Patienten reinen Sauerstoff ein. Durch den Überdruck am gesamten Körper soll der Sauerstoffgehalt des Blutes ansteigen, die Gefäßneubildung zunehmen und die offene Stellen im Wundgebiet verschließen sich besser.

Früherkennung

Der Arzt bestimmt im Blut ein- bis zweimal jährlich die Blutfett- und Leberwerte, Werte der Harnsäure und des Kreatins, um Bluthochdruck oder Fettstoffwechselstörungen frühzeitig zu diagnostizieren, die – unerkannt – Spätschäden auslösen können. Den Urin untersucht er auf das Eiweiß Albumin (Mikroalbuminurie), um eine diabetisch bedingte Nierenschädigung aufzudecken. Außerdem sollten Diabetiker einmal jährlich den Augenarzt und den Neurologen aufsuchen, damit Augen- und Nervenschädigungen frühzeitig geklärt werden können.

Prognose

Wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung von Langzeitschäden ist eine konstant gute, möglichst normwertnahe (der Arzt sagt „straffe“) Blutzuckereinstellung – auf diese Weise können die Spätschäden um viele Jahre hinausgezögert werden. Bei schlechter Stoffwechselführung treten die ersten Spätfolgen dagegen schon nach 5–10 Jahren auf.

Metabolisches Syndrom

Insulinresistenz und die damit verbundene anfängliche Überproduktion von Insulin (später eingeschränkte Insulinproduktion) sind nicht nur für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes verantwortlich, sie sind auch wesentlich an einem vielschichtig veränderten Stoffwechselmuster beteiligt, das als Metabolisches Syndrom (MSY) zusammengefasst wird. Nach Definition der WHO liegt ein metabolisches Syndrom vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Bauchbetontes Übergewicht („Apfelform“)
• Erhöhte Triglyzeridwerte
• Vermindertes „gutes“ HDL-Cholesterin
• Bluthochdruck
• Erhöhter Blutzucker.

Jeder dieser Faktoren allein begünstigt das metabolische Syndrom, jedoch treten sie meist gemeinsam auf und verstärken ihre Wirkung untereinander – und zwar in einem solchen Maße, dass Übergewicht, erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck und erhöhter Blutzucker von den Medizinern als tödliches Quartett bezeichnet werden.

Hinter dem metabolischen Syndrom verbirgt sich ein vielschichtiges Geschehen, bei dem sich die einzelnen Faktoren gegenseitig bedingen bzw. verstärken und nicht nur zu Diabetes führen können, sondern auch zu Arteriosklerose sowie zu deren Folgeerkrankungen Herzinfarkt, Schlaganfall und peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK).

Therapie. Wichtigste Maßnahme ist es, Risikofaktoren wie das Rauchen auszuschalten, das Körpergewicht dauerhaft zu normalisieren und sich regelmäßig zu bewegen. Wichtigste Maßnahme ist es, Risikofaktoren wie das Rauchen auszuschalten, das Körpergewicht dauerhaft zu normalisieren und sich regelmäßig zu bewegen. Diese Maßnahmen bewirken insbesondere eine Absenkung der Triglyceride sowie einen Anstieg des HDL-Cholesterins.
Reicht dies nicht aus, sind abhängig vor allem vom kardiovaskulären Risikoprofil des Patienten Medikamente indiziert. Statine sind Therapie der Wahl, Sie verzögern vor allem bei sehr ungünstigem Risikoprofil das Voranschreiten der Folgeerkrankungen.

Werden Diabetes mellitus oder der Bluthochdruck manifest, sind diese ebenfalls therapiepflichtig.

Prognose

Menschen mit Metabolischem Syndrom drohen über kurz oer lang Herzinfarkt, Herzschwäche und Schlaganfall. Diese schweren Krankheiten beeinträchtigen nicht nur die Lebensqualität sondern sind bei mehr als der Hälfte der Patienten auch die Todesursache.

Stoffwechselentgleisungen bei Diabetes

Diabetisches Koma

Diabetisches Koma (Coma diabeticum, hyperglykämischer Schock): Lebensgefährliche Komplikation des Diabetes mit extrem hohen Blutzuckerwerten. Es werden zwei Formen unterschieden:

Das lebensbedrohliche ketoazidotische Koma entwickelt sich aufgrund eines ausgeprägten Insulinmangels, deshalb sind vor allem Typ-1-Diabetiker betroffen. Da die Blutzuckeraufnahme in die Zellen eingeschränkt ist, versucht der Körper, das Energiedefizit der Zellen durch einen verstärkten Fettabbau auszugleichen. Hierbei fallen vermehrt Ketonkörper an, die ab einer gewissen Konzentration im Blut zur Übersäuerung des Körpers führen (Azidose). Nur wenn sofort Insulin gespritzt wird, kann diese Stoffwechselentgleisung, die diabetische Ketoazidose, therapiert und der Übergang zum ketoazidotischen Koma verhindert werden. Hinweise auf eine ketoazidotische Stoffwechselentgleisung sind Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit mit zunehmender Bewusstseinstrübung. Später tritt ein charakteristischer Geruch der Ausatemluft (Azetongeruch – wie Nagellackentferner oder vergorenes Obst) auf.

Bei jedem vierten Betroffenen wird der (Typ-1-) Diabetes erst im Zustand des ketoazidotischen Komas diagnostiziert, bei bekanntem Diabetes sind die Auslöser ein erhöhter Insulinbedarf – etwa infolge einer Infektion – sowie Hungerzustände oder Dosierungsfehler.

Das hyperosmolare Koma tritt in erster Linie bei unbehandeltem bzw. unerkanntem Typ-2-Diabetes auf. Infolge eines erhöhten Flüssigkeits- und Mineralverlusts leiden die Betroffenen unter massiven Austrocknungserscheinungen bis hin zum Bewusstseinsverlust. Diese werden durch eine extreme Blutzuckererhöhung (> 600 mg/dl) und damit einhergehender starker Ausscheidung von Zucker (Glukose) mit dem Urin hervorgerufen. Die Patienten werden auf der Intensivstation mit Infusionen zum Ausgleich des Flüssigkeitsverlusts sowie mit einer intravenösen Gabe von Insulin therapiert. Dennoch stirbt etwa jeder vierte Patient.

Unterzuckerung und hypoglykämischer Schock

Unterzuckerung (Hypoglykämie): Lebensgefährliche Komplikation des Diabetes mit extrem niedrigen Blutzuckerwerten unter 50 mg/dl, unbehandelt droht der hypoglykämische Schock. Typische Beschwerden sind Unruhe, Überaktivität, Zittern, weite Pupillen und schneller Herzschlag, Heißhunger – besonders nach Süßem – und Speichelfluss. Ursache ist meist eine Überdosierung von Insulin bzw. blutzuckersenkender Medikamente, seltener schwere körperliche Anstrengung, unzureichende Nahrungsaufnahme oder Alkoholgenuss.

Kurze Episoden mit leichten Unterzuckerungen kommen gerade bei einer intensiven Insulintherapie hin und wieder vor und sagen daher – im Gegensatz zum diabetischen Koma – nur wenig über die Qualität der Blutzuckereinstellung aus. Problematisch wird es, wenn der Zustand anhält und sich ein hypoglykämischer Schock entwickelt.

Unbehandelt kommen innerhalb weniger Minuten zu den charakteristischen Unterzuckerungsbeschwerden Zeichen eines Schocks wie blasse, kaltschweißige Haut und Bewusstseinstrübungen bis hin zum Bewusstseinsverlust. Im Extremfall kommt es zu zerebralen [Krampf]Anfällen und ausgeprägten Atem- bzw. Kreislaufregulationsstörungen. Spätestens dann ist die sofortige Einweisung ins Krankenhaus notwendig, wo intravenös eine Zuckerlösung aus Glukose verabreicht wird und die Vitalfunktionen überwacht werden.

Kurzdauernde Unterzuckerungen, auch wenn sie Bewusstlosigkeit zur Folge haben, verlaufen in der Regel ohne weitere Komplikationen.

Diabetes-Warnhunde. Seit 2007 sind in Deutschland Diabetiker-Warnhunde im Einsatz. Sie warnen den Diabetiker durch erlernte Signale vor einer Über- oder Unterzuckerung – auch wenn der Patient schläft. Veränderungen der Blutzuckerwerte registrieren die Assistenzhunde ebenso wie eine veränderte Sauerstoffsättigung oder einer verringerte Atemsequenz. Auf Kommando bringen sie das Blutzuckermessgerät, Traubenzucker oder die Notfallspritze.
Ausbildung und Prüfung der Hunde sind nicht einheitlich geregelt. In der Regel trainiert der  Diabetiker seinen Hund selbst  unter professioneller Anleitung eines Hundetrainers.

Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen

Übergewicht: Zu hohes Körpergewicht durch vermehrte Ansammlung von Fettgewebe im Körper; überwiegend als BMI von 25–30 definiert.

Adipositas (krankhaftes Übergewicht, Fettleibigkeit, Fettsucht): Wesentlich zu hohes Körpergewicht; überwiegend als BMI über 30 definiert.

Die Lebenserwartung von adipösen Menschen ist verkürzt, besonders bei gleichzeitig bestehendem Diabetes, bei ungünstiger Fettverteilung (Apfelform) und ungünstigem Lebensstil (Bewegungsarmut). Ein BMI von 30 bis 35 verkürzt das Leben um zwei bis vier Jahre, ein BMI von 40 bis 45 um acht bis zehn Jahre. Bei "einfachem" Übergewicht, also einem BMI zwischen 26 und 29, bestehen nach neueren Untersuchungen Gesundheitsrisiken nur bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren – ansonsten ist die Lebenserwartung sogar leicht verlängert. Von vielen Fachleuten wird die Grenzziehung eines "gesunden" BMI von 25 inzwischen sogar abgelehnt: Zumindest bei älteren Männern und Frauen über 45 Jahren korreliert statistisch gesehen ein BMI von 26-28 mit dem besten Wohlbefinden und der höchsten Lebenserwartung. [250].

Leitbeschwerden

Die meisten Übergewichtigen haben keine Beschwerden. Je stärker das Übergewicht, desto eher treten aber auf:

• Rücken- und Gelenkbeschwerden
• Entzündete bzw. infizierte Hautfalten: An „Haut-auf-Haut“-Stellen begünstigt der „gefangene Schweiß“ Pilzinfektionen
• Luftnot und Kurzatmigkeit
• Verstärktes Schwitzen
• Atempausen im Schlaf
• Psychische Probleme oder Depressionen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn

• Beschwerden auftreten
• Eine deutliche Änderung des Essverhaltens bemerkt wird
• Eine nicht erklärbare Gewichtszunahme auftritt
• Hilfe bei der Gewichtsabnahme benötigt wird.

Die Erkrankung

Ob Übergewicht eine Krankheit ist, darüber lässt sich streiten. Es gibt Folgen des Übergewichts, wie z. B. die schmerzhafte Gelenkabnutzung, die direkt mit der gesteigerten Körpermasse in Verbindung stehen. Die meisten – und bedrohlichsten – Folgen allerdings hängen nur indirekt mit dem Übergewicht zusammen. Sie entstehen im Schlepptau des häufig (aber nicht immer) mit Übergewicht einhergehenden Lebensstils: Bewegungsmangel und ungesunde Ernährung.

Ursachen. In den allermeisten Fällen liegt dem Übergewicht keine Krankheit zugrunde – es handelt sich um primäres Übergewicht bzw. primäre Adipositas. Der Körper funktioniert normal, und gerade darin liegt das Problem. Denn der Stoffwechsel aller Säugetiere – und damit auch des Menschen – hat sich unter den Bedingungen eines stark schwankenden Nahrungsangebots entwickelt und kalkuliert deshalb beim Essen einen künftigen Mangel mit ein. Heute gibt es allerdings nur noch gute Zeiten, wir leben immer nur ein paar Schritte vom nächsten Kühlschrank entfernt – der voraussehende Stoffwechsel verkehrt sich damit in einen Fluch.

Es gibt ein ganzes Bündel von Ursachen, die zu Übergewicht führen:

• Genetische Einflüsse tragen einen guten Teil dazu bei, z. B. sind Kinder übergewichtiger Eltern häufiger selbst übergewichtig.
• Unsere heutige Lebensweise legt Bewegungsmangel und Überernährung nahe, beide haben an der Entstehung von Fettpolstern einen hohen Anteil.
• Übergewicht hat auch soziale Ursachen: Vor allem Menschen aus sozial schwachen Schichten haben Übergewicht.
• Nicht zuletzt hat Übergewicht auch psychische Ursachen, wobei sich ein Großteil der psychischen Probleme auf die sozialen Einflüsse zurückführen lässt oder aus dem Übergewicht selbst entstehen.
• Viele Übergewichtige essen weiter, obwohl sie satt sind. Das liegt daran, dass bei übergewichtigen Menschen das Vorderhirn, das für die Verhaltenskontrolle zuständig ist, besonders aktiv ist.
• Bei dickeren Menschen wirkt das Hormon Insulin weniger als bei schlanken Menschen: Das Sättigungsgefühl setzt deshalb später ein.
• Eine Genmutation des BDNF (Brain-derived neurotrophic factor)-Gens stört die Kommunikation zwischen den Nervenzellen, was dazu führt, dass kein Sättigungssignal an das Gehirn geleitet wird.

Krankheitsbedingtes Übergewicht. Sehr selten entsteht Fettleibigkeit als Folge bestimmter Erkrankungen (man nennt diese Formen auch sekundäre, also anderweitig bedingte Formen von Übergewicht). Der Volksmund spricht oft von „Drüsenstörungen“ und vermutet bei Übergewicht zunächst einmal, es läge „an den Drüsen“. Das allerdings stimmt nur ganz selten: Weniger als 2 % der Fälle von Übergewicht sind durch hormonelle Erkrankungen bedingt. Sekundäre Formen der Fettleibigkeit sind also sehr selten.

Sekundäres Übergewicht bzw. sekundäre Adipositas sind auf Grunderkrankungen mit Störungen der Fetteinlagerung zurückzuführen, wie etwa:

• Hormonstörungen wie das Cushing-Syndrom oder die Schilddrüsenunterfunktion.
• Adipositas kann sehr selten Folge einer als Night-Eating-Syndrome bezeichneten Störung des zirkadianen Rhythmus sein.
• Manche Medikamente führen zu einer teils starken Gewichtszunahme, z. B. trizyklische Antidepressiva, Kortisonpräparate (wenn diese geschluckt oder gespritzt werden), Östrogene, Beta-Blocker, Lithium und Psychopharmaka. Auch die zur Behandlung des Typ-2-Diabetes eingesetzten Sulfonylharnstoffe verstärken Übergewicht.
• Auch Nikotinentzug nach jahrelangem Rauchen kann Übergewicht auslösen oder verstärken. Bei 80 % der Entwöhnten nimmt das Gewicht um etwa 2 kg zu – bei immerhin 15 % aber um über 10 kg.

Folgeerkrankungen. Übergewicht kann auf zwei Wegen schädigend wirken: Zum einen stellt es eine mechanische Überanspruchung dar, zum anderen ist Übergewicht oft mit krankhaften Stoffwechselveränderungen verbunden. Mögliche Folgen des Übergewichts sind:

• Mit zunehmendem Körpergewicht steigt die Häufigkeit des metabolischen Syndroms und von Diabetes. Eine Frau mit einem BMI von über 35 hat gegenüber einer normalgewichtigen ein 80fach höheres Diabetesrisiko.
• Fettstoffwechselstörungen: Begleitend zur Fettleibigkeit kommt es zur Verringerung des HDL-Cholesterins, Erhöhung der Triglyzeride, bei deutlichem Übergewicht auch zum LDL-Cholesterinanstieg.
• Arteriosklerose und koronare Herzkrankheit: Gefäßprobleme entstehen als Folge der bei Übergewichtigen häufigen Stoffwechselveränderungen. In sehr schweren Fällen kann auch eine Herzvergrößerung mit Herzschwäche entstehen.
• Bluthochdruck: pro 10 kg Übergewicht steigt der systolische Blutdruck (der obere Wert des Blutdrucks) um 3 mmHg und der diastolische um 2 mmHg an.
• Die nächtliche Atmung ist bei Übergewichtigen durch die Fettdepots im Bauchraum sowie durch eine fettbedingte Einengung der oberen Luftwege erschwert. Hieraus kann ein Schlaf-Apnoe-Syndrom mit chronischer Müdigkeit, Bluthochdruck im Lungenkreislauf mit Herzbelastung und sogar plötzlichem Herztod entstehen.
• Verhaltensauffälligkeiten und Depressionen lassen sich bei Übergewichtigen vermehrt nachweisen. Nicht immer besteht ein direkter Zusammenhang mit dem Übergewicht, aber in vielen Fällen leiden Übergewichtige an ihrem Übergewicht und der damit verbundenen Behinderung und sozialen Ausgrenzung.
• Gallensteine und Gicht können entstehen, weil sich in der Gallenflüssigkeit bzw. in der Niere Kristalle bilden.
• Übergewichtige leiden zwei- bis dreimal häufiger an Leberzirrhose, Refluxkrankheit und Sodbrennen als Schlanke.
• Übergewichtige Erwachsene haben ein höheres Risiko für Darm-, und Prostatakrebs, und adipöse Frauen auch für Gebärmutter und Brustkrebs.
• Übergewichtige neigen zu Arthrose (vor allem der Kniegelenke ) sowie zu Rückenbeschwerden.
• Wegen des schlechteren Rückflusses des Bluts in den Venen entstehen leichter Beinvenenthrombosen. Bei langen Reisen empfehlen Ärzte stark übergewichtigen Patienten eine Thromboseprophylaxe.

Fettverteilungstypen. Ob ein übergewichtiger Mensch mit Folgekrankheiten zu rechnen hat, hängt nicht nur vom Ausmaß seines Übergewichts ab, sondern ganz stark davon, wie das zusätzliche Fett an seinem Körper verteilt ist.

• Bei der männlichen oder androiden Fettverteilung ist das Fett überwiegend im Bauchraum bzw. am Körperstamm gespeichert. Der Bauch ist also dick, Gesäß und Oberschenkel relativ dünn (Apfeltyp). Diese Form geht mit einem höheren Risiko für Folgekrankheiten einher.
• Bei der weiblichen oder gynäkoiden Fettverteilung ist das Fett vor allem in der Unterhaut an Hüften, Po und Oberschenkeln gespeichert (Birnentyp). Bei dieser Verteilung ist viel seltener mit Folgeschäden zu rechnen.

Die Beurteilung der Fettverteilung ist ganz einfach durch die Messung des Taillenumfangs möglich. Die Bestimmung des Verhältnisses von Taillen- zu Hüftumfang (waist to hip ratio) bringt keine Vorteile.

Ein erhöhtes Risiko für Folgekrankheiten besteht bei folgenden Taillenmaßen:

• Für Männer: Leicht erhöhtes Risiko ab einem Taillenumfang von 94 cm, mäßig erhöhtes Risiko ab 102 cm, stark erhöhtes Risiko ab 112 cm
• Für Frauen: Leicht erhöhtes Risiko ab einem Taillenumfang von 80 cm, mäßig erhöhtes Risiko ab 88 cm, stark erhöhtes Risiko ab 96 cm.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Der Arzt untersucht übergewichtige Patienten zunächst darauf, ob das Übergewicht durch eine Krankheit ausgelöst wird (sekundäres Übergewicht). Darüber hinaus prüft er, ob zusätzliche Gesundheitsrisiken bestehen oder bereits Folgeschäden vorliegen.

Zum Routineprogramm gehört eine körperliche Untersuchung, die Bestimmung des Fettverteilungsmusters (Bauchumfang), die Blutdruckmessung sowie eine Blutuntersuchung (Nüchternblutzucker, Blutfette, Harnsäure, Nierenfunktionswerte, Schilddrüsenhormone, evtl. andere Hormone) und eine Urinuntersuchung (Eiweißausscheidung im Urin). Bei Bedarf kommen weitere Untersuchungen wie Belastungs-EKG, 24-Stunden-Blutdruckmessung oder Ultraschall hinzu.

Üblich ist auch die Erhebung der Ess- und Bewegungsgewohnheiten. Es ist hilfreich, bereits im Vorfeld einige Tage lang zu protokollieren, um welche Uhrzeit welche Form der Nahrung und welche Getränke konsumiert wurden und welche körperliche Bewegung stattfand. Anhand dieser Notizen kann der Arzt schon im ersten Gespräch Tipps zu Veränderungen der Lebensgewohnheiten geben.

Wann ist eine Behandlung sinnvoll? Ab wie viel Übergewicht eine Behandlung zweckmäßig ist, lässt sich nicht generell sagen. Neben dem BMI müssen zur Beantwortung dieser Frage der Taillenumfang, Begleitrisiken und ggf. bereits bestehende Krankheiten berücksichtigt werden.

Generell profitieren die meisten Betroffenen mit einem BMI über 30 von einer Behandlung oder wenn:

• Der BMI zwischen 25 und 30 liegt und gleichzeitig Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes Typ 2 oder Fettstoffwechselstörungen bestehen.
• Ein männlicher Fettverteilungstyp vorliegt, insbesondere wenn der Taillenumfang über 100 cm liegt.
• Erkrankungen vorliegen, die durch Übergewicht verschlimmert werden (z. B. Wirbelsäulenleiden, Arthrosen).
• Der Leidensdruck hoch ist.

Meist wird automatisch angenommen, dass Gewichtsreduktion das dringendste Ziel ist. Auch viele Ärzte denken angesichts eines übergewichtigen Patienten als erstes ans Abspecken. Dass ein Adipöser nur dann gesund und lange leben kann, wenn er abnimmt, ist allerdings pauschal nicht haltbar.

Denn während zum Beispiel für junge Übergewichtige nachgewiesen ist, dass das Abnehmen spätere Krankheiten verhindern kann (so reduziert sich etwa das Risiko, an Diabetes zu erkranken, mit jedem 4-kg-Verlust auf die Hälfte), ist das für ältere Menschen über 65 Jahre weit weniger sicher. [251]. Und auch bereits erkrankte Menschen profitieren nicht unbedingt vom Abnehmen – so lässt sich die Lebenserwartung z. B. bei der Herzschwäche durch Abnehmen allein nicht verbessern. [252]. Ein Bewegungsprogramm dagegen wirkt eindeutig positiv. Und bei dem bei Übergewichtigen nicht seltenen Typ-2-Diabetes gilt: Abnehmen an sich ist zwar gut (viele Diabetiker können dadurch ihren Blutzucker so weit senken, dass sie auf Insulin ganz verzichten können), zusammen mit Bewegung jedoch lässt sich der Stoffwechsel noch viel deutlicher verbessern.

Lebensgewohnheiten ändern. Es gelingt manchen Menschen, ihr Gewicht zu reduzieren, wenn auch nur in mäßigem Umfang. Jedoch ist das Gewicht allein nicht entscheidend für die Gesundheit. Was der Gesundheit vor allem nutzt, ist ein Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie die Umstellung auf eine bessere Ernährung.

Die Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigen:

• Schon eine Umstellung auf eine gesündere Ernährung senkt Blutfette und Blutdruck – mit oder ohne Gewichtsreduktion.
• Körperliche Bewegung schützt langfristig gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen – diese Schutzwirkung ist zu einem großen Teil vom Körpergewicht unabhängig. So ist insbesondere bei Frauen die funktionelle Kapazität (ein Maß für körperliche Fitness) für das Herz-Kreislauf-Risiko entscheidender als der BMI und selbst die Fettverteilung (oder, in den Worten eines amerikanischen Arztes: „being fit is more important than being fat“).
• Schulungsprogramme wie z. B. „Mobilis“ der Barmer Ersatzkasse zeigen im Vergleich zu eher diätorientierten Schulungsprogrammen, dass Bewegung für das Abnehmen entscheidend ist [276].
• Und nicht zu vergessen ist: Für die Gesundheit ist die Vermeidung zusätzlicher Gesundheitsrisiken mindestens genauso wichtig. Mit dem Rauchen aufzuhören kann wichtiger sein als abzunehmen!

Medikamentöse Behandlung. Die medikamentöse Behandlung ist umstritten. Zum einen wirken Medikamente nur, wenn sie dauernd eingenommen werden – das ist nicht nur teuer, sondern stellt auch einen weitreichenden Eingriff in den Körper dar. Zum anderen sind Nebenwirkungen häufig, die Zulassung vieler Abnehmpillen musste wegen schwerer Nebenwirkungen widerrufen werden.

Zum dritten ändern Medikamente zwar etwas am Gewicht, die Stoffwechselsituation wird dadurch aber nicht besser. Deshalb ist fraglich, inwieweit Medikamente die gefürchteten Folgekrankheiten des Übergewichts überhaupt verhindern.

Sondertext: Rezeptpflichtige Medikamente zur Gewichtsreduktion

Operative Behandlungsmöglichkeiten kommen dann in Frage, wenn alle oben genannten Behandlungsversuche erfolglos waren und ernste gesundheitliche Risiken drohen. Jeder Eingriff ist gefährlich und sollte deshalb nicht als Schönheitsoperation missbraucht werden.

Wird die Operation vom Arzt empfohlen, kommen das Banding und eine operative Verkleinerung des Magens in Frage. Bei einem BMI von über 50 werden auch Kombinationsverfahren eingesetzt, um das Essen teilweise am Magen vorbeizuleiten.

Beim Banding wird durch Einlegen eines speziellen Bandes ein kleiner Vormagen geformt, um ein rascheres Sättigungsgefühl zu erzielen. Eine Alternative könnte demnächst ein Schrittmacher für den Magen sein. Das Streichholzschachtel große Gerät wird unter die Bauchhaut gepflanzt und stimuliert über Elektroden die Magenwand. Durch diese Reize wird der Appetit unterdrückt. Die beschriebenen Eingriffe können minimal-invasiv durchgeführt werden und sind wieder umkehrbar.

Bei der operativen Verkleinerung des Magens (Gastroplastik) und den Kombinationstechniken mit teilweiser Umgehung des Magens handelt es sich um größere Eingriffe, bei denen Teile des Magens unwiderruflich entfernt werden.

Die Fettabsaugung (Liposuktion) ist keine sinnvolle Behandlung der Adipositas. [254].

Selbsthilfe

Selbsthilfe ist der entscheidende Hebel gegen das Übergewicht – niemand anders als Sie selbst können etwas Positives bewirken! Dass dies möglich ist, zeigen die Erfahrungen von Tausenden von Übergewichtigen, die ihr Gewichtsproblem in die eigenen Hände genommen und ihr Leben verändert haben: durch eine bewusstere Ernährung und vor allem durch mehr Bewegung. Mit einem solchen umfassenden Ansatz können immerhin 20 % der Abnehmwilligen mehr als 10 % ihres Körpergewichts verlieren. .

Das gehört dazu:

Bewegung. Stellen Sie Ihre Gewohnheiten auf den Prüfstand, nicht nur das, was Sie essen. Eine gesteigerte Fitness kann Ihr Leben um 10 Jahre verlängern und zudem Schwung in Ihren Alltag bringen. Gleichzeitig erhöht Bewegung Ihre Chance, Ihr Gewicht dauerhaft zu senken.

Qualität statt Quantität. Statt Diäten zu machen, ändern Sie lieber Ihre Ernährung. Und hier zählt alles: was Sie essen, wie Sie essen, und auch was Sie einkaufen (alles, was Sie in den Einkaufswagen tun, landet irgendwann in Ihrem Magen).

Einstellung. Glauben Sie nicht an Wunder, glauben Sie an sich selbst. Wundermittel helfen nicht – wenn sie es täten, gäbe es keine Dicken mehr.

• Wählen Sie erreichbare Ziele: Viele Übergewichtige haben beim Abnehmen eine Idealvorstellung im Hinterkopf, die einem Filmstar entspricht. Das kann nicht funktionieren. Und selbst für das immer wieder als realistisch genannte Ziel von „nur“ einem Pfund Gewichtsverlust pro Woche gilt: das mag erreichbar sein – aber was spricht gegen ein halbes Pfund, solange Sie das Abnehmen langfristig durchhalten?
• Was bedeutet Schlanksein für Sie – was genau wollen Sie erreichen? Gibt es vielleicht andere Wege, dasselbe zu erreichen?
• Und vor allem: Nehmen Sie Abschied vom Märchenbild! Sie sind wie Sie sind – plusminus ein bisschen. Und damit können Sie leben.

Sondertext: Freiverkäufliche Abnehmpillen und Nahrungsergänzungsmittel zur Gewichtsreduktion

Komplementärmedizin

Ein Wort zur Naturheilkunde. Die Mehrzahl ihrer Ansätze lenkt leider vom Primat der Selbsthilfe ab. Natürlich werden Akupunktur und traditionelle chinesische Medizin auch für‘s Abnehmen angeboten, aber wie sollen sie denn funktionieren? Auch für Naturheilverfahren gelten die Gesetze der Thermodynamik: Die Energiebilanz muss langfristig negativ werden. Dasselbe gilt für‘s Heilfasten – es bringt langfristig genauso wenig wie die Ananas-Diät und der angeblich die Fettverbrennung anregende Apfelessig.

Weiterführende Informationen

• www.adipositas-gesellschaft.de – Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft e. V. (Hamburg) ist eine Vereinigung von Wissenschaftlern und Therapeuten, die sich schwerpunktmäßig mit der Fettsucht beschäftigt. Die Internetseite enthält u. a. Leitlinien zur Behandlung von Adipositas bei Jugendlichen und Erwachsenen.
• D. Hauner; H. Hauner: Wirksame Hilfe bei Adipositas. Trias, 2001. Fundierter ärztlicher Ratgeber für Übergewichtige und Adipöse, stellt alle Behandlungsansätze ausführlich dar.

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